Диабетическая стопа – рентгеноэдоваскулярные и хирургические методы лечения

Сахарный диабет - одно из наиболее социально значимых заболеваний, распространенное во всем мире и особенно затрагивающее население развитых стран. По оценкам различных авторов, на сегодняшний день в мире до 10% населения больны СД. Заболеваемость им неуклонно возрастает. Синдром диабетической стопы является поздним и одним из наиболее тяжелых осложнений диабета. Наблюдается у 30-60% больных СД. Число ампутаций составляет 3,5-8 чел. на 1000 больных СД. Летальность в результате высоких ампутаций достигает 25-50%.

Вследствие того, что больные обращаются за помощью на поздних стадиях развития СДС, более половины из них вынуждены повторно подвергаться оперативным вмешательствам по причине распространения и прогрессирования гнойно-некротического процесса в вышележащих сегментах конечностей.

Всемирной организацией здравоохранения была поставлена задача по снижению количества проводимых ампутаций в 2 раза.

Цель работы: изучить эффективность применения паллиативной реваскуляризирующей остеотрепанации костей (РОТ), холодной плазмы, рентгеноэндоваскулярных вмешательств при различных формах СДС.

Методы и материалы:
Паллиативная реваскуляризирующая остеотрепанация костей. Показана при невозможности применения активной хирургической тактики у пациентов с многоуровневыми диффузными поражениями артерий и критической ишемией конечностей. Реваскуляризирующий эффект наступает за счет вазодилатации, раскрытия резервных капилляров в мягких тканях и формирования мышечных гемоинфильтратов. Снятие болевого синдрома происходит за счет снижения давления во внутрикостном канале. Проводится с помощью аппарата по обработке костей. Методика: с помощью медицинской дрели в большеберцовой кости выполняется 12 трепанационных отверстий (по 6 с каждой стороны) 3 мм. Кортикальная пластинка трепанируется до вскрытия костномозгового канала, кровь из него поступает в окружающие ткани и образуются гематомы, которые в последующем являются источниками васкулонеогенеза.

Применение холодной плазмы. Применялась с целью ускорения заживления язв. Основой в методе является экзогенный оксид азота. При этом наблюдаются следующие положительные эффекты:
- нормализация микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO;
- бактерицидное действие как собственным, так и опосредованным пероксинитритом; индукция фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами;
- активация антиоксидантной защиты;
- улучшение нервной проводимости (нейротрансмиссии);
- регуляция специфического и неспецифического иммунитета;
- прямая индукция пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной ткани, пролиферации эпителия;
- регуляции апоптоза и предотвращении патологического рубцевания.

Результаты: РОТ выполнена у 86 больных. Эффективность подтвердилась у больных со смешанной и ишемической формами СДС (67 чел.). У 79,1% - купирование болевого синдрома, у 92,5% - рост показателей регионарно-системного индекса. Ампутации были выполнены у 17,4% больных, 47,4% из них - нейропатическая форма СДС.

Холодная плазма применялась у 48 больных. После 4-5 сеансов: уменьшение болевого синдрома у всех больных. На 7-е сутки: оживление роста грануляций. На 8-10-е сутки: появилась краевая эпителизация с уменьшением размеров язвы на 0,3-0,4 см. К 18-20-м суткам: полное заживление язв, что на 10-15 суток раньше, чем в контрольной группе.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства. Баллоная ангиопластика, баллонная ангиопластика со стентированием.
Разбор клинического случая. Пациентка К. 41 год.

Диагноз:
Основной - Сахарный диабет I типа. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма, III стадия.
Осложнения - трофические язвы обеих стоп.
Сопутствующий - хроническая болезнь почек 5 стадия, программный гемодиализ.

Страдает СД в течение 20 лет. С 2008 г. - торпидное течение трофической язвы 1 пальца левой стопы. Пациентка неоднократно госпитализировалась в связи с ухудшением в течении СДС. Планировалось выполнение реконструктивной операции (бедренно-подколенное шунтирование аутовенным трансплантантом или синтетическим протезом) с удалением 1 плюсневой кости левой стопы. Многократно отказывалась от рекон-структивных операций на сосудах нижней конечности. В мае 2013 г. проведена реканализация, стентирование поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика подколенной артерии, тибиопиронеального ствола слева с удовлетворительным восстановлением кровотока в подколенной, передней большеберцовой артерии и межберцовой артерии слева. В динамике местно слева язвенный дефект в области I плюсневой кости на подошвенной поверхности с тенденцией к эпителизации. Рентгенологически от 20.11.2013 г. (через 5 месяцев после рентгеноэндоваскулярной реваскуляризации) увеличились размеры остеолиза головки 5 плюсневой кости, основания основной фаланги 5 пальца справа, в то время как слева - части головой выглядят более уплотненными.

Выводы
Применение РОТ малоэффективно при нейропатической форме, эффективно в лечении ишемических и смешанных форм СДС;
Эндоваскулярные вмешательства на сосудах нижних конечностей позволяют улучшить прогноз, предотвратить высокие ампутации;

Использование ХП при СДС не оказывает отрицательного воздействия на течение заболевания, обладает обезболивающим эффектом, значительно ускоряет сроки купирования воспалительного процесса и заживления при ишемических и смешанных формах СДС.

М. В. Андреева